Trin 1 af 2 50% 1. Borger Navn* CPR-nr.* Adresse, Postnr. og By*(Required) Telefonnummer Ansøgers e-mail Afsendelse af lægepapirer* Ja, via sikker mail til dmh@handicapcenter.dk Nej BaggrundDer ønskes konsulenthjælp til følgende* Test i forhold til at kunne erhverve kørekort Vurdering af kørefærdigheder og behov for kørekortskrav / hjerneskadetest Måling af kræfter og reaktionstider Bilvalg (personbil eller minibus) Vurdering af ansøgers nuværende bil Gangtest Test på el-scooter Kørekortsforløb Samtykke* Ja, jeg har fået samtykke fra borgeren til at opbevare disse data 2. Kommune/institution Kommune/institution* Adresse, Postnr. og By* Sagsbehandler/kontaktperson* Direkte telefonnummer E-mail-adresse* (sagsbehandler) Afdelings mail-adresse EAN-nummer* Kopi af henvisningen Ja tak - sendes til sagsbehandlers mail Nej tak Trin 1 af 2 50% 1. Borger Navn* CPR-nr.* Adresse, Postnr. og By*(Required) Telefonnummer Ansøgers e-mail Afsendelse af lægepapirer* Ja, via sikker mail til dmh@handicapcenter.dk Nej BaggrundDer ønskes konsulenthjælp til følgende* Test i forhold til at kunne erhverve kørekort Vurdering af kørefærdigheder og behov for kørekortskrav / hjerneskadetest Måling af kræfter og reaktionstider Bilvalg (personbil eller minibus) Vurdering af ansøgers nuværende bil Gangtest Test på el-scooter Kørekortsforløb Samtykke* Ja, jeg har fået samtykke fra borgeren til at opbevare disse data 2. Kommune/institution Kommune/institution* Adresse, Postnr. og By* Sagsbehandler/kontaktperson* Direkte telefonnummer E-mail-adresse* (sagsbehandler) Afdelings mail-adresse EAN-nummer* Kopi af henvisningen Ja tak - sendes til sagsbehandlers mail Nej tak Sådan henviser du* Det sker der, når vi modtager din henvisning*